Il dilemma terapeutico dei tumori

Non vi è dubbio che oggi l’oncologia clinica sia in fase di profondo ripensamento e forse di malcelato imbarazzo.
L’utilizzazione sistematica di schemi chemioterapici sempre più aggressivi, di tecniche radioterapiche sofisticate, di procedure chirurgiche radicali, non ha portato, negli ultimi decenni, a risultati terapeutici apprezzabili.
Le prospettive di successo, intraviste con i risultati conseguiti in un numero limitato di malattie (soprattutto tumori dell’infanzia, tumori del sistema linfatico, leucemia linfatica acuta, tumori del testicolo) non sono state confermate dall’estensione di questi schemi terapeutici alle malattie tumorali più diffuse (polmone, mammella, colon, stomaco, ecc.). Accanto ad una letteratura specialistica, che continua ad affermare vantaggi terapeutici di nuovi schemi ed associazioni di chemioterapici, vi è il riscontro deludente dei dati statistici sulle percentuali di mortalità per tumori che indicano un sostanziale stallo delle nostre possibilità di curare tumori maligni, anche se recentemente la sperimentazione in atto di alcuni tipi di farmaci, i cosiddetti “farmaci intelligenti”, ha riacceso entusiasmi forse prematuri, ma sicuramente degni di verifica.
Le curve di mortalità per tumore sono, nella maggior parte delle neoplasie, sostanzialmente stabili, con l’eccezione di alcune malattie (leucemia del bambino e dell’adulto, linfomi, tumori del testicolo, tumore di Wilms) ad incidenza trascurabile.
Soltanto dove è stata possibile un’efficace azione di diagnosi precoce le curve mostrano una tendenza accettabile alla regressione (vedi tumori della cervice uterina e tumori prostatici). D’altro canto, per altre neoplasie (ad es. polmone), particolarmente dipendenti da fattori inquinanti o ambientali, le curve di mortalità nei due sessi mostrano una preoccupante tendenza all’incremento.

La sostanziale difformità tra i pretesi risultati positivi vantati dalla letteratura e i deludenti risultati che emergono dai consuntivi statistici globali, può dipendere da due diversi fattori:

  • un’erronea, parziale ed ottimistica valutazione dei dati ottenuti nei cosiddetti studi clinici randomizzati. Tali studi, ineccepibili dal punto di vista teorico, presentano in pratica numerosi aspetti criticabili. Soprattutto quando vengono condotti in numerosi centri (studi policentrici), possono sorgere dubbi notevoli circa l’omogeneità del materiale umano utilizzato, l’effettiva aderenza al protocollo delle terapie praticate nei vari centri e la correttezza nell’interpretazione dei risultati.
  • un fattore importantissimo, da tenere in adeguata evidenza, è inoltre il fatto che questi studi, pubblicati su riviste specialistiche internazionali, sono effettuati in poche strutture particolarmente ben attrezzate e con adeguato background culturale.
    Invece, la grande massa dei dati che confluiscono nelle statistiche consuntive deriva da piccoli centri ed ospedali che presentano indubbiamente, rispetto ai primi, notevoli differenze di ordine organizzativo, diagnostico e terapeutico. Ciò è vero per i Paesi altamente industrializzati ed è ancor più valido per Paesi con organizzazioni sanitarie estremamente disomogenee e fortemente deficitarie in alcune regioni o aree, come è il caso dell’Italia.

Alla luce di queste considerazioni, appare quindi improrogabile una discussione aperta, senza pregiudizi, su quanto e come si deve fare in oncologia. Forse è venuto il momento di chiedersi se non si debba, in molti casi, rinunciare a velleitari tentativi di “cura”, ma ripiegare su più realistici programmi di “assistenza”, soprattutto per i malati in fase avanzata, con aspettative di vita limitate e con prospettive terapeutiche praticamente nulle. C’è da chiedersi se l’ostinarsi in tentativi terapeutici secondo protocolli costosi, ma di documentata inefficacia, sia un carico che la medicina sociale possa a lungo sopportare, senza una precisa regolamentazione.
Oppure se non sia il caso di limitare la sperimentazione terapeutica a poche singole strutture autorizzate in tal senso, allo scopo di acquisire “nuovi” dati, e consentire la terapia sistematica solo in quei casi nei quali le esperienze internazionali fanno ritenere giustificato un tentativo di cura. Ciò consentirebbe di utilizzare strutture, uomini e mezzi in maniera più redditizia nel settore della diagnosi precoce ed eventualmente della prevenzione primaria.
Non possiamo ignorare ancora per molto, visto il dissesto organizzativo e finanziario del nostro sistema sanitario che, nella maggior parte dei casi, la cura di un malato neoplastico è estremamente impegnativa, senza la contropartita di un adeguato “compenso” in termini di riabilitazione. Forse si deve cominciare ad introdurre il concetto che il sistema sanitario, superati determinati limiti convenzionali, possa lasciare spazio ad iniziative dei singoli o solidaristiche, puntando, per determinate categorie di malati (età ecc.) e per determinate patologie, più sul concetto di assistenza che su quello di cura. Potrebbe sembrare questa una posizione pessimistica e rinunciataria. In realtà è soltanto realistica. Personalmente sono convinto
che questo stato di cose possa nel tempo mutare, anche radicalmente. Grazie alla mole enorme di studi clinici effettuati negli ultimi anni, ma soprattutto grazie ai complessi studi di oncologia sperimentale, di biologia molecolare, di immunologia di base ed applicata, oggi le conoscenze dell’universo “tumore” sono molto maggiori che in passato e, storicamente, ad un miglioramento delle cognizioni di base di una determinata patologia, è sempre corrisposta, a distanza più o meno grande, un’adeguata utilizzazione terapeutica delle cognizioni raccolte.
Mentre, però, si può essere ragionevolmente ottimisti sulle nostre possibilità di intervento terapeutico a medio o a lungo termine, oggi ci dobbiamo necessariamente confrontare con un problema sociale ed organizzativo di grandi dimensioni, con costi in vertiginoso aumento. Il nostro sistema sanitario, nel tentativo di tamponare questa lievitazione dei costi, sembra incapace di investire (per mancanza di fondi, oppure solo per mancanza di fantasia) nell’unico settore redditizio (in termini di abbattimento statistico dei decessi), costituito dalla prevenzione, primaria o secondaria. […]

Estratto dal libro: “Curare con il Calore” – e book Macro Edizioni – Gruppo Editoriale Macro